Vigtigste / Skoldkopper

Kliniske former for kronisk Epstein-Barr-virusinfektion: spørgsmål om diagnose og behandling

Hvilke sygdomme kan Epstein-Barr-virussen forårsage? Hvilke symptomer er typiske for EBV-infektion? Er der ændringer i laboratorieparametre, der er strengt specifikke for VEB? Hvad inkluderer den komplekse behandling af EBV-infektion??

Hvilke sygdomme kan Epstein-Barr-virussen forårsage? Hvad er symptomerne på en typisk EBV-infektion??

Er der ændringer i laboratorieparametre, der er strengt specifikke for VEB??

Hvad inkluderer den komplekse behandling af EBV-infektion??

I de senere år har der været en stigning i antallet af patienter, der lider af kroniske tilbagevendende herpesvirusinfektioner, som i mange tilfælde er ledsaget af en udtalt krænkelse af generel velvære og en række terapeutiske klager. De mest almindelige i klinisk praksis er labial herpes (mere almindeligt kaldet Herpes Simplex I), herpes zoster (Herpes zoster) og kønsherpes (mere almindeligt kaldet Herpes simplex II); inden for transplantologi og gynækologi findes der ofte sygdomme og syndromer forårsaget af cytomegalovirus (Cytomegalovirus). Imidlertid er praktiserende læger tydeligvis ikke tilstrækkeligt opmærksomme på den kroniske infektion forårsaget af Epstein-Barr-virussen (EBV) og dens former.

EBV blev først isoleret fra Burkettes lymfomceller for 35 år siden. Det blev hurtigt kendt, at virussen kan forårsage akut mononukleose og nasopharyngeal karcinom hos mennesker. I øjeblikket er det blevet konstateret, at EBV er forbundet med et antal onkologiske, hovedsageligt lymfoproliferative og autoimmune sygdomme (klassisk reumatiske sygdomme, vaskulitis, ulcerøs colitis osv.). Derudover kan EBV forårsage kroniske manifesterede og slettede former for sygdommen, der fortsætter som kronisk mononukleose [1, 3, 6, 9,12]. Epstein-Barr-virus hører til familien af ​​herpes-vira, underfamilien af ​​gamma-herpes-vira og slægten af ​​lymfokryptovirus, indeholder to DNA-molekyler og har som andre vira fra denne gruppe evnen til at fortsætte i menneskekroppen for livet [6, 8]. Hos nogle patienter kan EBV forårsage forskellige sygdomme, der er nævnt ovenfor på baggrund af immundysfunktion og en arvelig disponering for en eller anden patologi. EBV inficerer en person ved at trænge intakte epitelag ved transcytose ind i det underliggende lymfoide væv i mandlerne, især B-lymfocytter [7]. Penetrationen af ​​EBV til B-lymfocytter udføres gennem receptoren for disse celler CD21 - en receptor for C3d-komponenten i komplementet. Efter infektion øges antallet af berørte celler gennem virusafhængig celleproliferation. Inficerede B-lymfocytter kan lokaliseres i tonsille krypter i lang tid, hvilket tillader virussen at udskilles i det ydre miljø med spyt.

Med inficerede celler spreder EBV sig til andre lymfoide væv og perifert blod. Modning af B-lymfocytter i plasmaceller (hvad der normalt sker, når de mødes med det tilsvarende antigen, inficerer) stimulerer multiplikationen af ​​virussen, og efterfølgende død (apoptose) af disse celler fører til frigivelse af virale partikler [7] i krypter og spyt. I virusinficerede celler er to former for reproduktion mulige: lytisk, det vil sige fører til død, lysering af værtscellen og latent, når antallet af virale kopier er lille, og cellen ikke falder sammen. EBV kan være til stede i lang tid i B-lymfocytter og epitelceller i nasopharyngealregionen og spytkirtler. Derudover er det i stand til at inficere andre celler: T-lymfocytter, NK-celler, makrofager, neutrofiler, vaskulære epitelceller [1, 6, 8, 9]. EBV DNA kan danne en ringstruktur i kernen i værtscellen - et episom eller integreres i genomet, hvilket forårsager kromosomale abnormiteter [14].

Ved akut eller aktiv infektion dominerer lytisk replikation af virussen..

Aktiv reproduktion af virussen kan forekomme som et resultat af svækket immunologisk kontrol samt stimulering af multiplikationen af ​​celler inficeret med virussen under påvirkning af en række årsager: akut bakteriel eller virusinfektion, vaccination, stress osv..

Ifølge de fleste forskere er i dag omkring 80-90% af befolkningen inficeret med EBV. Primær infektion forekommer ofte i barndom eller ung alder. Virussen overføres forskellige: luftbåren, kontakt-husholdning, transfusion, kønsorgan, transplacental. Efter infektion med EBV kan virusreplikation i den menneskelige krop og dannelse af en immunrespons være asymptomatisk eller manifestere som mindre tegn på SARS. Men hvis en stor mængde infektion får og / eller der er en betydelig svækkelse af immunsystemet i en given periode, kan patienten udvikle et billede af infektiøs mononukleose. Der er flere mulige resultater af en akut infektiøs proces:

  • opsving (virus-DNA kan kun påvises med en speciel undersøgelse i enkelt B-lymfocytter eller epitelceller);
  • asymptomatisk virusbæring eller latent infektion (virussen påvises i spyt eller lymfocytter med en PCR-følsomhed på 10 kopier pr. prøve);
  • kronisk tilbagevendende infektion: a) kronisk aktiv EBV-infektion som en kronisk infektiøs mononukleose; b) en generaliseret form for kronisk aktiv EBV-infektion med skade på centralnervesystemet, myocardium, nyrer osv.; c) EBV-associeret hæmofagocytisk syndrom; d) slettede eller atypiske former for EBV-infektion: forlænget subfebril tilstand af ukendt oprindelse, sekundær immunbristklinik - tilbagevendende bakterie-, svampe-, ofte blandede infektioner i luftvejene og mave-tarmkanalen, furunkulose og andre manifestationer;
  • udvikling af onkologisk (lymfoproliferativ) proces (multiple polyklonale lymfomer, nasopharyngeal karcinom, leukoplakia i tungen og mundslimhinde, mave- og tarmkræft osv.);
  • udvikling af en autoimmun sygdom - systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis, Sjogren's syndrom osv. (det skal bemærkes, at de to sidste grupper af sygdomme kan udvikle sig i en lang periode efter infektion);
  • i henhold til resultaterne af vores laboratorieundersøgelser (og baseret på en række udenlandske publikationer) konkluderede vi, at VEB kan spille en vigtig rolle i forekomsten af ​​kronisk træthedssyndrom [4].

Den umiddelbare og langsigtede prognose for en patient med akut EBV-infektion afhænger af tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​immundysfunktion, en genetisk disponering for bestemte EBV-associerede sygdomme (se ovenfor) og også af tilstedeværelsen af ​​en række eksterne faktorer (stress, infektioner, kirurgiske indgreb, uheldige miljøvirkninger), beskadigelse af immunsystemet. Det blev fundet, at EBV har et stort sæt gener, hvilket giver det evnen til i en vis grad at flygte fra det menneskelige immunsystem. EBV producerer især proteiner - analoger af et antal humane interleukiner og deres receptorer, der ændrer immunresponset [5]. I perioden med aktiv reproduktion producerer virussen et IL-10-lignende protein, der undertrykker T-celleimmunitet, funktionen af ​​cytotoksiske lymfocytter, makrofager, forstyrrer alle stadier i funktionen af ​​naturlige dræbere (det vil sige de vigtigste antivirale forsvarssystemer). Et andet viralt protein (BI3) kan også undertrykke T-celleimmunitet og blokere aktiviteten af ​​dræberceller (gennem undertrykkelse af interleukin-12). En anden egenskab ved EBV, ligesom andre herpesvirus, er dens høje mutabilitet, som tillader det at undgå eksponering for specifikke immunoglobuliner (som var blevet akkumuleret før virusmutationen) og celler i værtsimmunsystemet i nogen tid. Således kan reproduktion af EBV i den menneskelige krop forårsage forværring (forekomst) af sekundær immunsvigt.

Kliniske former for kronisk infektion af Epstein-Barr

Kronisk aktiv EBV-infektion (HA EBVI) er kendetegnet ved et langvarigt tilbagevendende forløb og tilstedeværelsen af ​​kliniske og laboratorietegn på viral aktivitet [9]. Patienter er bekymrede over svaghed, svedtendens og ofte smerter i muskler og led, udslæt i huden, hoste, vanskeligheder ved næse-vejrtrækning, ondt i halsen, smerter, tyngde i den rigtige hypokondrium, hovedpine, der tidligere ikke var karakteristisk for denne patient, svimmelhed, følelsesmæssig labilitet og depressive lidelser, søvnforstyrrelse, nedsat hukommelse, opmærksomhed, intelligens. Ofte observeres subfebril temperatur, forstørrede lymfeknuder, hepatosplenomegali af forskellig sværhedsgrad. Ofte har denne symptomatologi en bølgelignende karakter. Nogle gange beskriver patienter deres tilstand som kronisk influenza..

Hos en betydelig del af patienter med HA VEBI observeres andre herpetiske, bakterielle og svampeinfektioner (herpes labialis, kønsherpes, trost, inflammatoriske sygdomme i den øvre luftvej og mave-tarmkanalen).

HA VEBI er kendetegnet ved laboratorie (indirekte) tegn på viral aktivitet, nemlig relativ og absolut lymfomonocytose, tilstedeværelsen af ​​atypiske mononukleære celler, sjældnere monocytose og lymfopeni, i nogle tilfælde anæmi og thrombocytose. Når man studerer immunstatus hos patienter med HA VEBI, er der en ændring i indholdet og funktionen af ​​specifikke cytotoksiske lymfocytter, naturlige dræber, en krænkelse af den specifikke humorale respons (disimmunoglobulinæmi, en langvarig fravær af immunoglobulin G (IgG) produktion eller den såkaldte fravær af serokonversion til den sene nukleare virusantigen, der reflekterer EBNA, svigt i immunologisk kontrol af virusproduktion. Desuden har mere end halvdelen af ​​patienterne ifølge vores data reduceret evnen til at stimulere øget produktion af interferon (IFN), øget serum-IFN-indhold, dysimmunoglobulinæmi, nedsat aviditet af antistoffer (deres evne til at binde fast til antigen), nedsatte niveauer af DR + lymfocytter og ofte øgede niveauer af cirkulerende immunkomplekser og DNA-antistoffer.

Hos personer med svær immunmangel kan generaliserede former for EBV-infektion forekomme med skade på det centrale og perifere nervesystem (udvikling af meningitis, encephalitis, cerebellar ataxi, polyradiculoneuritis) samt skade på andre indre organer (udvikling af myocarditis, glomerulonephritis, lymfocytisk interstitiel pneumonitis) former for hepatitis). Generaliserede former for EBV-infektion resulterer ofte i død [10, 15].

EBV-associeret hæmofagocytisk syndrom er kendetegnet ved udviklingen af ​​anæmi eller pancytopeni. Ofte kombineret med HA VEBI, infektiøs mononukleose og lymfoproliferative sygdomme. Intermitterende feber, hepatosplenomegali, lymfadenopati, pancytopeni eller svær anæmi, leverdysfunktion, koagulopati dominerer i det kliniske billede. Hæmofagocytisk syndrom, der udvikler sig på baggrund af infektiøs mononukleose, er kendetegnet ved høj dødelighed (op til 35%). Ovenstående ændringer forklares ved overproduktion af pro-inflammatoriske cytokiner (TNF, IL1 og et antal andre) af T-celler inficeret med virussen. Disse cytokiner aktiverer fagocytsystemet (reproduktion, differentiering og funktionel aktivitet) i knoglemarven, perifert blod, lever, milt og lymfeknuder. Aktiverede monocytter og histiocytter begynder at absorbere blodlegemer, hvilket fører til deres ødelæggelse. Finere mekanismer for disse ændringer undersøges..

Slettede varianter af kronisk EBV-infektion

I henhold til vores data slettes eller maskeres HA VEBI ofte af andre kroniske sygdomme.

To mest almindelige former for latent slap EBV-infektion kan skelnes. I det første tilfælde er patienter bekymrede over langvarig subfebril tilstand af ukendt oprindelse, svaghed, smerter i perifere lymfeknuder, myalgi, arthralgi. Den bølgende symptomatologi er også karakteristisk [11]. I en anden kategori af patienter er der udover de ovenfor beskrevne klager markører for sekundær immundefekt i form af hyppige infektioner i luftvejene, hud, mave-tarmkanal og kønsorganer, der tidligere ikke var karakteristiske for dem, som ikke forsvinder fuldstændigt under terapi eller hurtigt gentages. Oftest er der i anamnese af disse patienter langvarige stressende situationer, overdreven mental og fysisk overbelastning, mindre ofte - en trang til faste, moderigtige diæter osv. Ofte udvikles ovennævnte tilstand efter en ondt i halsen, akutte luftvejsinfektioner og influenzalignende sygdom. Karakteristisk for denne variant af infektioner er også symptomens resistens og varighed - fra seks måneder til 10 år eller mere. Ved gentagne undersøgelser påvises EBV i spyt og / eller perifere blodlymfocytter. Som regel afslører gentagne dybdegående undersøgelser, der er foretaget hos de fleste af disse patienter, ikke andre årsager til langvarig subfebril tilstand og udvikling af sekundær immundefekt..

Meget vigtigt for diagnosen HA VEBI er det faktum, at det i tilfælde af bæredygtig undertrykkelse af viral replikation er muligt at opnå langvarig remission hos de fleste patienter. Diagnose af HA VEBI er vanskelig på grund af manglen på specifikke kliniske markører af sygdommen. Et vist ”bidrag” til hypodiagnostikken ydes også ved utilstrækkelig opmærksomhed fra praktiske læger om denne patologi. Ikke desto mindre skal der tages højde for den progressive karakter af HA VEBI såvel som sværhedsgraden af ​​prognosen (risiko for udvikling af lymfoproliferative og autoimmune sygdomme, høj dødelighed ved udvikling af hæmofagocytisk syndrom), hvis du har mistanke om HA VEBI, skal der udføres en passende undersøgelse. Det mest karakteristiske kliniske symptomkompleks i HA VEBI er langvarig subfebril tilstand, svaghed og nedsat ydeevne, ondt i halsen, lymfadenopati, hepatosplenomegali, leverdysfunktion og psykiske lidelser. Et vigtigt symptom er manglen på en fuld klinisk effekt fra konventionel terapi for asthenisk syndrom, generel styrkende terapi samt udnævnelse af antibakterielle lægemidler..

Når der foretages differentiel diagnose af HA VEBI, skal følgende sygdomme først udelukkes:

  • andre intracellulære, inklusive virale infektioner: HIV, viral hepatitis, cytomegalovirusinfektion, toxoplasmose osv.;
  • reumatiske sygdomme, inklusive dem, der er forbundet med EBV-infektion;
  • onkologiske sygdomme.

Laboratorieundersøgelser til diagnose af EBV-infektion

  • Klinisk blodprøve: let leukocytose, lymfomonocytose med atypiske mononukleære celler, i nogle tilfælde kan hæmolytisk anæmi på grund af hæmofagocytisk syndrom eller autoimmun anæmi, muligvis trombocytopeni eller trombocytose.
  • Biokemisk analyse af blod: en stigning i niveauet af transaminaser, LDH og andre enzymer, akutte fase proteiner, såsom CRP, fibrinogen osv..

Som nævnt ovenfor er alle disse ændringer ikke strengt specifikke for EBV-infektion (de kan også påvises med andre virale infektioner).

  • Immunologisk undersøgelse: det er ønskeligt at evaluere de vigtigste indikatorer for antiviral beskyttelse: tilstanden i interferonsystemet, niveauet af immunoglobuliner fra de vigtigste klasser, indholdet af cytotoksiske lymfocytter (CD8 +), T-hjælpere (CD4 +).

I henhold til vores data forekommer to typer ændringer i immunstatus for VEB-infektion: øget aktivitet i visse dele af immunsystemet og / eller ubalance og utilstrækkelighed hos andre. Tegn på antiviral immunitet kan være forhøjede niveauer af IFN i serum, IgA, IgM, IgE, CEC, ofte forekomsten af ​​antistoffer mod DNA, en stigning i indholdet af naturlige dræberceller (CD16 +), T-hjælperceller (CD4 +) og / eller cytotoksiske lymfocytter (CD8 +). Phagocyt-system kan aktiveres.

Til gengæld manifesteres immundysfunktion / insufficiens ved denne infektion af et fald i evnen til at stimulere produktionen af ​​IFN alfa og / eller gamma, disimmunoglobulinæmi (formindskelse i IgG, sjældnere IgA, stigning i Ig M indhold), formindskelse af aviditet af antistoffer (deres evne til at binde stærkt til antigen), et fald i indholdet af DR + lymfocytter, CD25 + lymfocytter, dvs. aktiverede T-celler, et fald i antallet og funktionel aktivitet af naturlige dræberceller (CD16 +), T-hjælpere (CD4 +), cytotoksiske T-lymfocytter (CD8 +), Høraktivitet af fagocytter og / eller ændring (forvrængning) af deres reaktion på stimuli, herunder immunokorrektorer.

  • Serologiske undersøgelser: en stigning i titere af antistoffer (AT) mod antigener (AH) af virussen er et kriterium for tilstedeværelsen af ​​en infektiøs proces på nuværende tidspunkt eller bevis for kontakt med infektionen i fortiden. Ved akut EBV-infektion bestemmes forskellige klasser af antistoffer mod virussens AH afhængigt af sygdomsstadiet i blodet, de "tidlige" antistoffer erstattes af "sene" antistoffer.

Specifikke IgM-AT'er optræder i den akutte fase af sygdommen eller i forværringsperioden og forsvinder normalt efter fire til seks uger. IgG-AT til EA (tidligt) forekommer også i den akutte fase, er markører for aktiv replikation af virussen, og når de er frisk, falder de over tre til seks måneder. IgG-antistoffer mod VCA (tidligt) bestemmes i den akutte periode med et maksimum i den anden til fjerde uge, derefter falder deres antal, og tærskelværdien forbliver i lang tid. EBNA IgG-antistoffer påvises to til fire måneder efter den akutte fase, og deres produktion varer hele livet.

Ifølge vores data, med HA VEBI hos mere end halvdelen af ​​patienterne, påvises ”tidlige” IgG-AT'er i blodet, mens specifikke IgM-AT'er bestemmes meget sjældnere, mens indholdet af sene IgG-AT'er til EBNA varierer afhængigt af forværringsstadiet og immunitetstilstande.

Det skal bemærkes, at udførelse af serologiske studier i dynamik hjælper med til at vurdere tilstanden af ​​den humorale respons og effektiviteten af ​​antiviral og immunkorrektiv terapi..

  • DNA-diagnose af HA VEBI. Ved anvendelse af fremgangsmåden med polymerasekædereaktion (PCR) bestemmes EBV-DNA i forskellige biologiske materialer: spyt, blodserum, perifere blodleukocytter og lymfocytter. Om nødvendigt udføres undersøgelser i biopsiprøver af leveren, lymfeknuder, tarmslimhinden osv. PCR-diagnosticeringsmetoden, som er yderst følsom, har fundet anvendelse i mange områder, for eksempel inden for retsmedicin: især i tilfælde, hvor det er nødvendigt at identificere de minimale spormængder DNA.

Anvendelsen af ​​denne metode i klinisk praksis til at identificere et bestemt intracellulært middel på grund af dets for høje følsomhed er ofte vanskeligt, da der ikke er nogen måde at skelne sund transport (minimal mængde infektion) fra manifestationerne af den infektiøse proces med aktiv virusformering. Derfor til kliniske studier, der anvender PCR-metoden med en given, lavere følsomhed. Som vores undersøgelser har vist, tillader anvendelse af en teknik med en følsomhed på 10 kopier i en prøve (1000 GE / ml i 1 ml af en prøve) identificering af sunde bærere af EBV, mens et fald i metodens følsomhed til 100 kopier (10.000 GE / ml i 1 ml af en prøve) giver evnen til at diagnosticere personer med kliniske og immunologiske tegn på HA VEBI.

Vi observerede patienter med tilstedeværelse af kliniske data og laboratoriedata (inklusive resultaterne af serologiske undersøgelser), der er karakteristiske for en virusinfektion, hvor analysen for EBV-DNA i spyt og blodlegemer ved den første undersøgelse var negativ. Det er vigtigt at bemærke, at der i disse tilfælde ikke kan udelukkes virusreplikation i mave-tarmkanalen, knoglemarv, hud, lymfeknuder osv. Kun gentagen undersøgelse i dynamik kan bekræfte eller udelukke tilstedeværelse eller fravær af HA VEBI.

Ud over at gennemføre en generel klinisk undersøgelse er diagnose af HA VEBI således nødvendig for at studere immunstatus (antiviral immunitet), DNA, diagnosen infektion i forskellige materialer i dynamik, serologiske studier (ELISA).

Behandling mod kronisk epstein - Barr-virusinfektion

I øjeblikket findes der ikke almindeligt accepterede behandlingsregimer for HA VEBI. Moderne ideer om virkningen af ​​VEB på menneskekroppen og data om den eksisterende risiko for at udvikle alvorlige, ofte dødelige sygdomme, viser imidlertid behovet for terapi og opfølgning hos patienter med VEB.

Litteraturdataene og erfaringerne fra vores arbejde giver os mulighed for at give patogenetisk underbyggede anbefalinger til behandling af HA VEBI. Følgende lægemidler anvendes til den komplekse behandling af denne sygdom:

  • interferon-alfa-medikamenter, i nogle tilfælde i kombination med IFN-inducerende stoffer [2] - (skabelse af en antiviral tilstand af uinficerede celler, undertrykkelse af virusproduktion, stimulering af naturlige dræbere, fagocytter);
  • unormale nukleotider (hæmmer reproduktionen af ​​virussen i cellen);
  • immunoglobuliner til intravenøs indgivelse (blokade af "frie" vira lokaliseret i den intercellulære væske, lymfe og blod);
  • analoger af tymiske hormoner (bidrager til funktionen af ​​T-linket, derudover stimulerer det fagocytose);
  • glukokortikoider og cytostatika (reducer virusreplikation, inflammatorisk respons og organskade).

Andre grupper af stoffer spiller normalt en bærende rolle..

Før behandling påbegyndes, tilrådes det at undersøge patientens familiemedlemmer med henblik på isolering af vira (med spyt) og muligheden for re-infektion af patienten, om nødvendigt udføres undertrykkelse af viral replikation hos familiemedlemmer.

  • Mængden af ​​terapi for patienter med kronisk aktiv EBV-infektion (HA EBVI) kan være forskellige, afhængigt af sygdommens varighed, tilstandens sværhedsgrad og immunforstyrrelser. Behandlingen begynder med udnævnelsen af ​​antioxidanter og afgiftning. I moderate og svære tilfælde udføres de indledende behandlingsstadier fortrinsvis på et hospital.

Det valgte lægemiddel er interferon-alpha, som er ordineret i form af monoterapi i moderate tilfælde [14]. Godt anbefalet (med hensyn til biologisk aktivitet og tolerance) af den indenlandske rekombinante lægemiddelreaferon, medens dens omkostninger er signifikant lavere end for udenlandske analoger. Brugte doser af IFN-alpha varierer afhængigt af vægt, alder og tolerance over for lægemidlet. Minimumsdoserne er 2 millioner enheder pr. Dag (1 million enheder to gange dagligt intramuskulært), den første uge dagligt, derefter tre gange om ugen i tre til seks måneder. Den optimale dosis er 4-6 millioner enheder (2-3 millioner enheder to gange om dagen).

IFN-alpha, som en pro-inflammatorisk cytokin, kan forårsage influenzalignende symptomer (feber, hovedpine, svimmelhed, myalgi, arthralgi, autonome lidelser - ændringer i blodtryk, hjerterytme, mindre almindeligt dyspeptiske symptomer).

Alvorligheden af ​​disse symptomer afhænger af dosis og individuel tolerance af lægemidlet. Dette er kortvarige symptomer (forsvinder efter 2-5 dage fra behandlingsstart), og nogle af dem kontrolleres af udnævnelsen af ​​ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Ved behandling med IFN-alfa-lægemidler kan reversibel trombocytopeni, neutropeni, hudreaktioner (kløe, udslæt af forskellig art) forekomme, sjældent alopecia. Langvarig brug af IFN-alpha i store doser kan føre til immun dysfunktion, klinisk manifesteret ved furunculosis, andre pustulære og virale hudlæsioner.

I moderate og svære tilfælde og med ineffektiviteten af ​​IFN-alfa-lægemidler skal unormale nukleoditter være forbundet til behandling - valaciclovir (valtrex), ganciclovir (cymeven) eller famciclovir (famvir).

Behandlingsforløbet med unormale nukleotider skal være mindst 14 dage, de første syv dage fortrinsvis intravenøs indgivelse af lægemidlet.

I tilfælde af alvorlig HA VEBI inkluderer kompleks terapi også præparater af immunglobuliner til intravenøs indgivelse i en dosis på 10-15 g. Om nødvendigt (i henhold til resultaterne af immunologisk undersøgelse), immunkorrektioner med T-aktiveringsevne eller erstatte thymiske hormoner (thymogen, immunofan, tactivin, osv.) inden for en til to måneder med en gradvis tilbagetrækning eller overgang til vedligeholdelsesdoser (to gange om ugen).

Behandling af EBV-infektion skal udføres under overvågning af en klinisk blodprøve (en gang hver 7-14 dag), biokemisk analyse (en gang om måneden, oftere om nødvendigt), immunologiske undersøgelser - efter en til to måneder.

  • Behandling af patienter med generaliseret EBV-infektion udføres på et hospital sammen med en neurolog.

Ved antiviral terapi med IFN-alfa-lægemidler og unormale nukleotider er først og fremmest systemiske kortikosteroider forbundet i doser: parenteral (med hensyn til prednisolon) 120-180 mg pr. Dag, eller 1,5-3 mg / kg, er det muligt at bruge pulsbehandling med metipred 500 mg iv dryp eller inden for 60-100 mg pr. dag. Plasma- og / eller immunoglobulinpræparater til intravenøs indgivelse administreres intravenøst. Ved svær rus er introduktionen af ​​afgiftende opløsninger, plasmaferese, hæmosorption, udnævnelse af antioxidanter indikeret. I alvorlige tilfælde anvendes cytostatika: etoposid, cyclosporin (sandimmun eller consupren).

  • Behandling af patienter med EBV-infektion kompliceret af HFS bør udføres på et hospital. Hvis HFS er førende inden for det kliniske billede og prognosen for livet, begynder behandling med indgivelse af store doser kortikosteroider (blokade af produktionen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner og fagocytisk aktivitet), i de mest alvorlige tilfælde med cytostatika (etoposid, cyclosporin) på baggrund af brugen af ​​abnorme nukleotider [13].
  • Behandling af patienter med latent slettet EBV-infektion kan udføres på ambulant basis; terapi inkluderer udnævnelse af interferon-alpha (skifte med IFN-inducerende medicin er muligt). Med utilstrækkelig effektivitet er unormale nukleotider forbundet med immunglobulinpræparater til intravenøs indgivelse; i henhold til resultaterne af en immunologisk undersøgelse foreskrives immunokorrektorer (T-aktivatorer). I tilfælde af den såkaldte "transport" eller "asymptomatisk latent infektion" med et specifikt immunrespons på virusformering, observation og laboratorieovervågning (klinisk blodprøve, biokemi, PCR-diagnostik, immunologisk undersøgelse) udføres efter tre til fire måneder.

Behandling ordineres, når der vises en klinik for VEB-infektion, eller når der vises tegn på et udseende.

Udførelse af kompleks terapi med inkludering af de ovennævnte lægemidler gør det muligt at opnå remission af sygdommen hos nogle patienter med en generaliseret form af sygdommen og med hæmofagocytisk syndrom. Hos patienter med moderat manifestation af HA VEBI og i tilfælde af det slettede sygdomsforløb er terapiens effektivitet højere (70-80%) ud over den kliniske effekt, det er ofte muligt at opnå undertrykkelse af virusreplikation.

Efter undertrykkelse af multiplikationen af ​​virussen og opnåelse af den kliniske effekt er det vigtigt at forlænge remissionen. Foretaget spa-behandling.

Patienter skal informeres om vigtigheden af ​​at observere ordningen med arbejde og hvile, god ernæring, begrænse / stoppe alkoholindtagelse; i nærvær af stressede situationer er hjælp fra en psykoterapeut nødvendig. Derudover udføres om nødvendigt støttende immunkorrektiv terapi..

Behandlingen af ​​patienter med kronisk Epstein-Barr-virusinfektion er således kompleks, udføres under laboratoriekontrol og inkluderer brugen af ​​interferon-alfa, unormale nukleotider, immunokorrektioner, immunotropiske substitutter, glukokortikoidhormoner, symptomatiske midler.

Litteratur
  1. Gurtsevich V.E., Afanasyeva T.A. Epstein-Barr (VEB) latente infektionsgener og deres rolle i forekomsten af ​​neoplasia // Russian Journal. 1998; T. 2, nr. 1: 68-75.
  2. Didkovsky N. A., Malashenkova I. K., Tazulakhova E. B. Induktorer af interferon - en ny lovende klasse af immunmodulatorer // Allergologi. 1998. Nr. 4. s. 26-32.
  3. Egorova O. N., Balabanova R. M., Chuvirov G. N. Værdien af ​​antistoffer mod herpetiske vira påvist hos patienter med gigtssygdomme // Terapeutisk arkiv. 1998. Nr. 70 (5). S. 41-45.
  4. Malashenkova I. K., Didkovsky N. A., Govorun V. M., Ilyina E. N., Tazulakhova E. B., Belikova M. M., Shchepetkova I. N. Om Epstein-Barr-virussens rolle i udvikling af kronisk træthedssyndrom og immun dysfunktion.
  5. Christian Brander og Bruce D Walker Modulering af værtsimmunrespons ved klinisk relevant humant DNA og RNA-vira // Current Opinion in Microbiology 2000, 3: 379-386.
  6. Cruchley A. T., Williams D. M., Niedobitek G. Epstein-Barr-virus: biologi og sygdom // Oral Dis 1997 May; 3 Suppl 1: S153-S156.
  7. Glenda C. Faulkner, Andrew S. Krajewski og Dorothy H. Crawford A. Ins og outs af EBV-infektion // Trends in Microbiology. 2000, 8: 185-189.
  8. Jeffrey I. Cohen Biologien af ​​Epstein-Barr-virus: lektioner af virussen og værten // Current Opinion in Immunology. 1999.11: 365-370.
  9. Kragsbjerg P. Kronisk aktiv mononukleose // Scand. J. Infect. Dis. 1997,29 (5): 517-518.
  10. Kuwahara S., Kawada M., Uga S., Mori K. Et tilfælde af cerebellær meningo-encephalitis forårsaget af Epstein-Barr-virus (EBV): nytten af ​​Gd-forbedret MR til påvisning af læsioner // Nej til Shinkei. 2000. Jan. 52 (1): 37-42.
  11. Lekstron-Himes J. A., Dale J. K., Kingma D. W. Periodisk sygdom assosieret med Epstein-Barr-virusinfektion // Clin. Inficere. Dis. Januar 22 (1): 22-27.
  12. Okano M. Epstein-Barr-virusinfektion og dets rolle i det ekspanderende spektrum af menneskelige sygdomme // Acta Paediatr. 1998. Jan; 87 (1): 11-18.
  13. Okuda T., Yumoto Y. Reaktiv hæmofagocytisk syndrom svarede til kombination af kemoterapi med steroidimpulsbehandling // Rinsho Ketsueki. 1997. Aug; 38 (8): 657-62.
  14. Sakai Y., Ohga S., Tonegawa Y. Interferon-alfa-terapi mod kronisk aktiv Epstein-Barr-virusinfektion // Leuk. Res. 1997. okt; 21 (10): 941-50.
  15. Yamashita S., Murakami C., Izumi Y. Svær kronisk aktiv Epstein-Barr-virusinfektion ledsaget af virusassocieret hæmofagocytisk syndrom, cerebellar ataksi og encephalitis // Psychiatry Clin. Neurosci. 1998. Aug; 52 (4): 449-52.

I.K. Malashenkova, kandidat i medicinsk videnskab

N. A. Didkovsky, doktor i medicinske videnskaber, professor

J. Sh. Sarsaniya, kandidat til medicinske videnskaber

M. A. Zharova, E. N. Litvinenko, I. N. Shchepetkova, L. I. Chistova, O. V. Pichuzhkina

Forskningsinstitut for fysisk og kemisk medicin fra Russlands Funds Sundhedsministerium

T. S. Guseva, O. V. Parshina

GUNII-epidemiologi og mikrobiologi dem. N.F. Gamalei RAMS, Moskva

En klinisk illustration af et tilfælde af kronisk aktiv EBV-infektion med hæmofagocytisk syndrom

Patient I. L., 33 år gammel, henvendte sig til laboratoriet for klinisk immunologi hos Research Institute of FHM den 03.20.97 med klager over langvarig subfebril tilstand, alvorlig svaghed, sved, ondt i halsen, tør hoste, hovedpine, åndenød under bevægelse, hurtig hjerteslag, søvnforstyrrelser, følelsesmæssig labilitet (øget irritabilitet, touchiness, tårevne), glemsomhed.

Fra anamnese: i efteråret 1996 efter svær ondt i halsen (ledsaget af svær feber, forgiftning, lymfadenopati) opstod ovennævnte klager, en stigning i ESR, ændringer i leukocytformlen (monocytose, leukocytose) vedvarede, anæmi blev påvist. Poliklinisk behandling (antibiotikabehandling, sulfonamider, jernpræparater osv.) Var ineffektiv. Tilstanden blev gradvist forværret.

Ved indlæggelse: krop t - 37,8 ° С, hudintegumenter med høj luftfugtighed, svær blekhed i huden og slimhinder. Lymfeknuder (submandibulær, cervikal, axillær) forstørres til 1-2 cm, tæt elastisk konsistens, smertefuld, ikke smeltet sammen med omgivende væv. Svelynx er hyperemisk, hævet, fænomenerne i faryngitis, mandler er forstørrede, løse, moderat hyperemiske, tungen er dækket med en hvid-grå belægning, hyperemisk. I lungerne, med vejrtrækning med en hård farvetone, spredt tør hvesning ved indånding. Grænser i hjertet: venstre øges med 0,5 cm til venstre for midklavikulær linje, hjertelyde bevares, kort systolisk knurr over spidsen, rytmen er forkert, ekstrasystol (5-7 pr. Minut), hjerterytme - 112 pr. Minut, blodtryk - 115/70 mm RT Kunst. Maven er hævet, moderat smertefuld ved palpation i højre hypokondrium og langs tyktarmen. I henhold til abdominal ultralyd er en mindre stigning i leverens størrelse og i lidt større grad milten.

Fra laboratorieundersøgelser blev opmærksom på normochromisk anæmi med et fald i Hb til 80 g / l med anisocytose, poikilocytose, polychromatophilia af røde blodlegemer; reticulocytose, normalt serumjern (18,6 μm / L), negativ Coombs-reaktion. Derudover blev leukocytose, thrombocytose og monocytose med et stort antal atypiske mononukleære celler, acceleration af ESR observeret. I biokemiske blodprøver blev der observeret en moderat stigning i transaminaser CPK. EKG: sinusrytme, uregelmæssige, atriale og ventrikulære ekstrasystoler, hjerterytme op til 120 pr. Minut. Den elektriske akse i hjertet afbøjes til venstre. Krænkelse af intraventrikulær ledning. Nedsat spænding i standardledninger, diffuse ændringer i myocardium, ændringer, der er karakteristiske for myocardial hypoxia, blev observeret i brystlederne. Immunstatus var også markant nedsat - indholdet af immunoglobulin M (IgM) blev forøget, og immunoglobuliner A og G (IgA og IgG) blev reduceret, fremherskningen i produktion af lavform, dvs. funktionelt defekte antistoffer, immunitet T-link dysfunktion, en stigning i serum IFN niveau, nedsat evne til IFN-produkter som svar på mange incitamenter.

I blodet blev titere af IgG-antistoffer mod tidlige og sene virale antigener (VCA, EA EBV) forøget. I en virologisk undersøgelse (i dynamik) ved polymerasekædereaktion (PCR) blev EBV-DNA påvist i perifere blodleukocytter.

I denne og efterfølgende indlæggelser blev der foretaget en dybdegående reumatologisk undersøgelse og onkologisk søgning, andre somatiske og infektionssygdomme blev også udelukket.

Patienten blev diagnosticeret med kronisk aktiv EBV-infektion, moderat hepatosplenomegali, fokal myocarditis, somatogenisk forårsaget vedvarende depression; virus-associeret hæmofagocytisk syndrom. Immunmangelstilstand; kronisk faryngitis, bronkitis af blandet viral og bakteriel etiologi; kronisk gastritis, enteritis, dysbiose i tarmfloraen.

På trods af samtalen nægtede patienten kategorisk at indgive glukokortikoider og interferon-alfa-lægemidler. Behandlingen blev udført, inklusive antiviral terapi (Virolex intravenøst ​​i en uge, med overgangen til Zovirax 800 mg 5 gange om dagen pr. Os), immunkorrektiv terapi (thymogen i henhold til ordningen, cycloferon 500 mg ifølge skemaet, immunofan i henhold til ordningen), erstatningsterapi (oktagam 2,5 g to gange intravenøst), detoxificeringsforanstaltninger (hemodesis-infusion, enterosorption), antioxidantbehandling (tocopherol, ascorbinsyre), metaboliske medikamenter (essentiale, riboxin) blev ordineret, vitaminbehandling blev ordineret (multivitaminer med mikroe OPLYSNINGER).

Efter behandlingen vendte patienten tilbage til normal temperatur, svaghed, sved faldt, og nogle indikatorer på immunstatus blev bedre. Det var imidlertid ikke muligt at undertrykke virusreplikation fuldstændigt (VEB blev fortsat påvist i hvide blodlegemer). Klinisk remission varede ikke længe - efter halvanden måned forekom en anden forværring. I undersøgelsen blev der ud over tegn på aktivering af virusinfektion, anæmi, accelereret ESR afsløret høje titere af antistoffer mod salmonella. Poliklinisk behandling af de underliggende sygdomme og samtidig behandling blev udført. Alvorlig forværring begyndte i januar 1998 efter akut bronkitis og faryngitis. I henhold til laboratorieundersøgelser steg anæmi i denne periode (op til 76 g / l) og en stigning i antallet af atypiske mononukleære celler i blodet. Der blev observeret en stigning i hepatosplenomegaly, Chlamidia Trachomatis, Staphylococcus aureus, Streptococcus blev fundet i en halsudtværing, Ureaplasma Urealiticum i urin, en signifikant stigning i titere af antistoffer mod EBV, CMV, herpes simplex virus type 1 (HSV 1) blev fundet i blodet. Patienten øgede således antallet af samtidige infektioner, hvilket også vidner om en stigning i immunmangel. Terapien blev udført med interferoninducere, erstatningsterapi med T-aktivatorer, antioxidanter, stofskifte og langtidsafgiftning. En mærkbar klinisk og laboratorieeffekt blev opnået i juni 1998, patienten blev anbefalet at fortsætte metabolisk, antioxidant, immunsubstitutionsbehandling (thymogen osv.). Ved genundersøgelse i efteråret 1998 blev EBV ikke påvist i spyt og lymfocytter, selvom moderat anæmi og immundysfunktion fortsatte..

Hos patient I., 33 år gammel, tog akut EBV-infektion et kronisk forløb kompliceret af udviklingen af ​​hæmofagocytisk syndrom. På trods af det faktum, at det var muligt at opnå klinisk remission, har patienten brug for dynamisk monitorering for at kontrollere replikation af EBV og rettidig diagnose af lymfoproliferative processer (i betragtning af den høje risiko for deres udvikling).

Om Epstein-Barr-virus og de sygdomme, den forårsager

Af alle herpesvira er Epstein-Barr-virussen (EBV) en af ​​de mest almindelige. Dette er en herpesvirus af type 4, det er meget let for dem at blive inficeret, da funktionerne i dens transmission fra person til person er ganske enkle. Og som regel kilderne til spredning af virussen er mennesker, der ikke har nogen symptomer. På planeten er mere end halvdelen af ​​børnene allerede inficeret med Epstein-Barr-virussen. Og blandt voksne har næsten hele befolkningen Epstein-virus i kroppen. I artiklen undersøger vi detaljeret Epstein-Barr-virusen, dens symptomer og behandling og snakker også om, hvilke sygdomme den forårsager, og hvordan den diagnosticeres..

Epstein-Barr transmissionsruter

Der er fire muligheder for Epstein-Barr-virusinfektion:

  • Med luftbårne dråber. Herpes type 4 overføres kun med luftbårne dråber, hvis infektionskilden er en akut form for Epstein-Barr-virusinfektion. I dette tilfælde, når man nyser, kan Epstein-viruspartikler let transporteres gennem luften, der trænger ind i en ny organisme.
  • Husholdningskontakter. I dette tilfælde taler vi først og fremmest om alle husholdningskontakter med de inficerede, herunder et håndtryk. Og det er ikke nødvendigt, at bæreren har en akut form af sygdommen, da endnu et og et halvt år efter den akutte Epstein-Barr-virusinfektion, kan bæreren let inficere andre ved kontakt.
  • Seksuel kontakt og kys. Herpes af den fjerde type overføres let gennem alle metoder til seksuel interaktion samt gennem kys. Det antages, at en tredjedel af alle inficerede mennesker, Epstein-Barr, kan leve i spyt indtil livets udgang, så det er meget let at blive smittet.
  • Fra gravid til baby. Hvis Epstein-Barr findes i en gravid kvinde i blodet, kan det let overføres fra hende til fosteret gennem morkagen og i fremtiden til babyen.

Forståelsen af, hvor let det er at være inficeret med Epstein-Barr-virus, opstår naturligvis spørgsmålet, men hvad med en blodtransfusion eller en organtransplantation. Med transfusion og organtransplantation er det naturligvis også let at få Epstein-Barr, men ovennævnte transmissionsmetoder er de mest almindelige.

Hvilke sygdomme forårsager Epstein-Barr-virussen og deres symptomer?

Lad os se på, hvilke sygdomme der er forårsaget af Epstein-Barr-virussen og symptomerne på disse sygdomme. Den mest berømte blegning, der forårsager Epsteins virus, er infektiøs mononukleose, men derudover kan Epstein-Barr herpes føre til Nasopharyngeal karcinom, Burkitt's lymfom, CFS (kronisk træthedssyndrom) og lymfogranulomatose. Og nu vil vi analysere disse sygdomme og deres symptomer mere detaljeret..

Infektiøs mononukleose

Mononucleosis er en sygdom, der er almindelig hos små børn. Det ledsages primært af feber op til 40 grader, betændelse i kirtlerne og en stigning i submandibulære lymfeknuder. Uerfarne læger forveksler ofte mononukleose med angina. Men i de senere stadier observeres en stigning i milten, lignende symptomer afslører normalt infektiøs mononukleose. Leveren kan forøges sjældnere, hvilket kan føre til hepatitis..

Infektiøs mononukleose kaldes også OVIEB (akut viral infektion med Epstein-Barr). Inkubationsperioden for denne sygdom er fra en uge til tre uger, men kan vare op til halvanden måned.

Lymphogranulomatosis

Lymfogranulomatose er en ondartet tumor. Denne sygdom kaldes også Hodgkin-lymfom. Dette granulom er teoretisk forbundet med Epstein-Barr af flere grunde, og en af ​​dem er forbindelsen mellem Hodgkin Lymfom og mononukleose.

Af symptomerne kan man skelne mellem en stigning i lymfeknuder ikke kun under kæben, men også over clavicle. Dette forekommer helt i begyndelsen af ​​sygdommen og forsvinder uden smerter. Og så begynder sygdommen at påvirke de indre organer.

Burkitt's lymfom

Burkitt's lymfom er et ikke-Hodgkins lymfom med en meget høj grad af malignitet, der udvikler sig fra B-lymfocytter og har tendens til at sprede sig uden for lymfesystemet, for eksempel i knoglemarven, blodet og cerebrospinalvæsken. Kilde - Wikipedia.

Hvis lymfom ikke behandles, kan det meget hurtigt føre en person til døden. Af symptomerne er det nødvendigt at skelne mellem en stigning i indre organer, normalt i mageregionen. Burkitt's lymfom kan også føre til forstoppelse og blødning. Det sker, at kæben og nakken kvælder med denne sygdom.

Nasopharyngeal karcinom

En anden neoplastisk sygdom, men med en usædvanlig lokalisering, nemlig i næsen. Tumoren styrker sig i nasopharynx og giver derefter metastaser til lymfeknuderne. Oftest findes nasopharyngeal karcinom i østlige mennesker..

Symptomer på denne sygdom er oprindeligt forbundet med åndedrætsbesvær gennem næsen, derefter begynder problemer med ørerne, som om en person gradvis mister hørelsen og føler ubehag i ørens område.

Kronisk træthedssyndrom

Det såkaldte kronisk træthedssyndrom er en meget kontroversiel sygdom. Det er forbundet med Epstein-Barr og andre herpetiske manifestationer i kroppen. I 80'erne i Nevada var der et stort antal mennesker (ca. 200 mennesker) med lignende depressive symptomer og generelle svaghed i kroppen. I undersøgelsen blev Epstein-Barr eller andre herpesvirus fundet hos alle mennesker. Men senere i Storbritannien blev det stadig bevist, at CFS eksisterer. Ud over Epstein-Barr-virussen kan kronisk træthedssyndrom også være forårsaget af cytomegalovirus, Coxsackie-virus og andre.

Af symptomerne skal konstant træthed skelnes, en person kan ikke få nok søvn, hans hoved gør ondt, og han føler konstant undertrykkelse af kroppen og kropssvagheden.

Diagnose og fortolkning af analyser

Test af immunresponset mod Epstein-Barr udføres ved hjælp af serologiske blodprøver. Analysen afslører ikke Epstein-Barr-virus-DNA, men hvordan immunsystemet reagerer på det.

For at forstå diagnosen er det nødvendigt at forstå nogle begreber:

  • IgG-antistoffer er klasse G-immunglobuliner;
  • og IgM-antistoffer er klasse M-immunglobuliner;
  • EA er et tidligt antigen;
  • EBNA - nukleart antigen;
  • VCA - kapsidantigen.

I tilfælde af produktion af visse immunglobuliner til specifikke antigener diagnosticeres status af infektion med EBV..

For at forstå diagnosen EBV-infektion mere detaljeret er det nødvendigt at overveje klasse M-immunglobuliner for kapsidantigenet og klasse G-immunglobuliner for kapsid, tidlige og nukleare antigener:

  1. IgM til VCA. Under udviklingen af ​​immunoglobuliner i klasse M diagnosticeres det akutte infektionsstadium for kapsidantigenet. Det vil sige, at enten den primære infektion var inden for seks måneder, eller sygdommen gentog sig.
  2. IgG til VCA. Under udviklingen af ​​immunoglobuliner i klasse G til kapsidantigenet diagnosticeres en akut form af sygdommen, som blev overført for ca. en måned siden. Og også dette resultat kan opnås i fremtiden, da sygdommen allerede er overført af kroppen.
  3. IgG til EBNA. Produktion af klasse G-immunglobuliner til et nukleart antigen antyder, at kroppen har god immunitet mod Epstein-Barr, hvilket betyder, at personen er fuldstændig sund, hvilket indikerer, at det tog ca. seks måneder efter infektion.
  4. IgG til EA. Produktionen af ​​klasse G immunoglobulin til det tidlige antigen fortæller os igen om det akutte stadie af sygdommen. Hvilket indikerer en periode på 7 til 180 dage med Epstein-Barr ophold i kroppen fra infektionsdebut.

Oprindeligt, ved diagnosen Epstein-barr, udføres serologiske test. Hvis analysen er fuldstændig negativ, tager lægerne sig til PCR (polymerasekædereaktion). Denne analyse sigter mod at detektere virusets DNA. Hvis analysen er negativ, kan dette muligvis ikke kun betyde, at personen ikke har stødt på Epstein-barr, men der kan være en alvorlig immundefekt.

Epstein-Barr-behandlinger

Epstein-Barr-virusbehandling forekommer enten på ambulant basis eller under indlæggelse. Det hele afhænger af, hvor let behandlingen af ​​Epstein-virussen vil være, og dette bestemmes af sygdommens sværhedsgrad. Hvis reaktivering af Epstein-Barr-virusinfektionen har fundet sted, sker behandlingen af ​​Epstein-Barr ofte uden hospitalisering.

For at behandle Epsteins virus mere effektivt leveres der en speciel diæt, hvor de tyr til mekanisk eller kemisk sparing.

Hvis vi taler om, hvordan Epstein-Barr behandles med medicin, er det nødvendigt at skelne mellem tre typer medicin:

  1. Antiviral. Acyclovir er et ineffektivt Epstein-Barr-medikament, og behandling med dette antivirale middel startes bedst, hvis der ikke er mere effektive lægemidler. Af de bedre antivirale medicin kan der skelnes mellem isoprinosin, Valtrex og Famvir..
  2. Interferon induktorer. Af interferoninducatorerne er det måske værd at dvæle ved medicin som Neovir - det er godt, fordi det kan tages fra spædbarnet. Der er også gode lægemidler som Cycloferon og Anaferon..
  3. Interferonpræparater. Af interferoner har Viferon og Kipferon bevist sig på markedet, de er også praktiske, idet de kan tages selv af nyfødte børn.

Må ikke selvmedicinere og ordinere alle ovenstående medicin alene. Glem ikke, at alle antivirale lægemidler kan forårsage alvorlige bivirkninger og føre til konsekvenser. Derudover skal alle lægemidler, inklusive interferoner, vælges individuelt.

Hvilke komplikationer kan Epstein-Barr give, og hvad er dens fare

Så hvordan vi behandler Epstein-Barr-virussen, regnede vi ud, og lad os nu se på faren for Epstein-Barr-virussen. Den største fare for Epstein-Barr er autoimmun betændelse, fordi når Epstein-Barr kommer ind i blodbanen, begynder immunsystemet at producere antistoffer, de meget immunoglobuliner beskrevet ovenfor. Immunoglobuliner på sin side med Epstein-Barr-celler danner de såkaldte CEC (cirkulerende immunkomplekser). Og disse komplekser begynder at sprede sig gennem kroppen gennem blodbanen og komme ind i ethvert organ forårsager autoimmune sygdomme, som er ganske meget.

Sammenfattende er det værd at bemærke, at Epstein-Barr-virussen er meget almindelig blandt menneskeheden. Normalt fortsætter det i det kroniske trin og med et godt immunsystem går upåagtet hen, men med immundefekt kan Epstein-Barr føre til temmelig alvorlige sygdomme og komplikationer, så hvis du har mistanke om en forværring af EBV-infektion eller en primær infektion, skal du straks kontakte en læge for hurtigt diagnosticere og helbrede ham.

Epstein-Barr-virus

Generel information

Epstein-Barr - viral infektion (EBVI) - den mest almindelige infektion i verden, hvilket fremgår af det høje infektionsniveau i befolkningen med Epstein-Barr-virus (VEB). Ifølge WHO varierer infektionen mellem 75% -90% af den samlede befolkning på planeten, inklusive børn. Som andre herpesvirus vedvarer EBV i immunocytter for livet, hvilket forårsager en åbenbar form for sygdommen eller latent infektion.

EBVI er en akut / kronisk infektionssygdom forårsaget af EB-virussen, der er baseret på nederlaget i kroppens lymfatiske og immunsystem. VEB er det etiologiske middel for en række infektioner. Den mest almindelige manifestation af primær EBVI er infektiøs mononukleose (MI), som findes i litteraturen som Epstein-Barr-sygdom, mindre almindeligt Filatovs sygdom eller Filatovs symptom. Det er også en etiologisk faktor af nasopharyngeal carcinoma, Burkitt's lymfom, lymfoproliferativt syndrom forbundet med X-kromosomet, autoimmune sygdomme. En anden klinisk manifestation af EB-virusinfektion er kronisk træthedssyndrom. Den patogenetiske rolle af EBVI i lymfomatoid granulomatose, perifert T-celle-lymfom, angioimmunoblastisk lymfadenopati er påvist, og hos immunkompromitterede individer - centralnervesystemlymfom.

Ofte kan Epstein - Barr-virusinfektion forekomme i form af en ikke-verificeret akut luftvejsinfektion, forskellige EBV-associerede patologiske tilstande, eller er generelt asymptomatisk. EBVI er en almindelig infektionssygdom hos børn. Langvarig replikation af EBV bidrager til den høje infektiøse sygelighed hos børn og deres overgang til gruppen af ​​ofte / langvarige syge børn og ledsages af en krænkelse af den normale udvikling af barnets krop, et fald i barnets livskvalitet.

patogenese

Indgangsporten til EB-virussen er epitelet i slimhinden i de øvre luftvej. Gennemtrængning gennem de intakte lag af slimhinden adsorberes virussen på epitelcellerne i slimhinden i nasopharyngeal sektion, thymus, spytkirtel tubuleepitel og inficerer B- og T-lymfocytter, neutrofiler, naturlige makrofager, endotheliocytter. Antallet af berørte celler efter infektion begynder at stige gennem ukontrolleret virusafhængig celleproliferation, og virussen spreder sig gennem lymfoide væv og perifert blod i hele kroppen..

I celler inficeret med virussen kan to typer af dens multiplikation forekomme: lytisk - produktiv (hvilket fører til lysering af værtscellen, dvs. død) og latent, når cellen ikke nedbrydes, og EBV-persistens i spytkirtelens epitelceller, slimhinden i nasopharyngeal regionen og transformerede B-lymfocytter fører til konstant transport af virussen. I den aktive form (akut infektion) observeres hovedsageligt lytisk replikation af virussen, som ledsages af produktionen af ​​virale glycoproteiner og manifesteres ved åbenbare former for sygdommen.

EBV-infektion fører til en svækkelse af aktiviteten af ​​medfødte resistensfaktorer (hæmning af T-celleforbindelsen) og bidrager til dannelsen af ​​en defekt immunresponsmekanisme hovedsageligt i den cellulære type (forstyrrelse af immunresponsreguleringsmekanismen ved hjælp af T-type 1 og 2 hjælperceller). Under betingelser med utilstrækkelighed / fravær af en specifik immunrespons - på baggrund af undertrykkelse af produktionen af ​​interferon og produktionen af ​​immunoglobuliner undertrykker kroppen ikke fuldstændigt replikationen af ​​EBV, og under påvirkning af immunsuppressive faktorer (tilsætning af blandet infektion) genaktiveres patogenet.

Det er krænkelser af immunstatus, der er den vigtigste patogenetiske baggrund, der bidrager til langvarig persistens af EBV i vævsceller. EBV i processen med kronisk persistens i cellerne i immunsystemet og epitel implementerer uafhængigt komplekse mekanismer til immunsuppression, som ikke tillader kroppens immunsystem at kontrollere den infektiøse proces.

Klassifikation

Der er flere forskellige kliniske former for EBVI:

  • Infektiøs mononukleose;
  • kronisk aktiv EBV-infektion;
  • nasopharyngeal carcinoma;
  • X-bundet lymfoproliferativ sygdom: maligne lymfomer, erhvervet hypogammaglobulinæmi;
  • Burkitt's lymfom;
  • lymfoproliferativ sygdom: B-celle lymfom, plasmahyperplasi;
  • Hodgkins sygdom;
  • immunoblastisk lymfom.

Medfødt og erhvervet EBV-infektion er kendetegnet ved udseende.

Med kurset: akut (varer op til 3 måneder), forlænget (3-6 måneder) og kronisk (6 eller flere måneder).

I form: typisk (infektiøs mononukleose), atypisk (asymptomatisk, udslettet, visceral).

Efter sværhedsgrad: let, medium og tung.

Årsager

Som allerede indikeret er den etiologiske faktor af Epstein-Barr-virusinfektionen Epstein-Barr-virus. Overvej først spørgsmålet: "Epstein Barr-virus - hvad er det"?

EBV er en af ​​repræsentanterne for herpesvirusfamilien og tilhører den fjerde type herpesvirus (HHV-4). I stand til at vedvare i den menneskelige krop for livet. Det har en onkogen og opportunistisk effekt. Som et lymfotropisk middel forårsager det sygdomme i immunsystemet, hvis ledende syndromer er lymfoproliferation og immunmangel.

Herpesvirus-DNA er et dobbeltstrenget molekyle. Virionen HHV-4 omgiver den virale nukleinsyre, sammen med hvilken den danner en protein icosahedral kapsid med 25 ansigter. Virusens diameter er 120-150 nm. Et generelt billede af virussen er vist nedenfor i figuren. Virussens ydre skal (supercapsid) har glycoprotein pigge, der fungerer som receptorapparatet for virussen.

Epstein-virus - Barr

Virusens ydre skal (supercapsid) har glycoprotein pigge, der tjener som receptorapparat for virussen. Virussen har en kompleks antigen struktur, der inkluderer adskillige grupper af immunogene proteiner (antigener) - tidlige, kapsid-, nukleære og membranantigener.

VEB antigen struktur:

  • VEA-virus tidligt antigen;
  • VCA-viruskapsidantigen;
  • VNA-virus nukleolært antigen;
  • VMA-virusmembranantigen.

Epidemiologi

Epstein-Barra-virus distribueres globalt. Kilden til sygdom er en bærer eller en syg person. Virusoverførselsfaktorer kan omfatte spyt, blod, vaginalhemmeligheder, sæd, tårer, donorvæv, modermælk, legetøj / husholdningsartikler, der er forurenet med inficeret spyt. Virusisolering forekommer i hele sygdomsperioden og efter bedring (op til 6 måneder).

Virussen findes også hos raske individer (hos 15-25%) i vatpinde fra oropharynx og spyt. Samtidig øges hyppigheden af ​​frigivelse af WB kraftigt med et fald i immunitet. Befolkningens følsomhed over for EB-virussen er høj. Efter infektion med virussen begynder proteinsyntesen af ​​virussen efter 2 timer, og inden for 8 timer akkumuleres den i den maksimale mængde, og virioner med infektiøse egenskaber vises. Virussen i miljøet er ekstremt ustabil, dør under påvirkning af UV-stråler, desinfektionsmidler og tørring af dråber af spyt.

Den førende rute til overførsel af virussen er ved luftbårne dråber (gennem kys, tale, nyser, hoste), mindre almindeligt gennem den fordøjelsesrute (gennem mad / vand), kontakt-husholdning (gennem husholdningsartikler), seksuelt, lodret (fra mor til til fosteret) og ved blodkontakt (med blodtransfusion). Indgangsporten er epitelet i slimhinden i næsehornshinden. Efter den indledende infektion forbliver virussen i epitelet i nasopharynx-slimhinden, mandelscrypt og B-lymfocytter i inkubationsperioden.

Den første virusinfektion i socialt dårligt stillede lande / familier forekommer i barndommen, hovedsageligt op til 3 år. I lande med udviklede økonomier og høje levestandarder forekommer den maksimale infektion i alderen 15-18 år. At manifestere læsioner er mere almindelige blandt mænd. En reduktion i lokal / generel immunitet bidrager til genaktivering af infektionen og kan forekomme i enhver aldersperiode.

Faktorer, der bidrager til aktiveringen af ​​Epstein-Barr-virusinfektion:

  • Genetisk disponering.
  • Langvarig eksponering for stressfaktorer.
  • Patologi for ØNH-organer, hyppige infektionssygdomme i den øvre luftvej.
  • Fald i den generelle / lokale immunologiske reaktivitet af en organisme.
  • Kronisk forgiftning (alkoholmisbrug, emission af skadelige stoffer).
  • Kemoterapi / stråling.
  • Vaccination.

Symptomer på Epstein Barr

I øjeblikket er et antal syndromer og sygdomme forbundet med VEB. Overvej kun de vigtigste, mest almindelige sygdomme. Den primære akutte manifesterende infektiøse proces skelnes - infektiøs mononukleose (synonymer: Filatovs sygdom eller Filatovs symptom) og kronisk EBV-infektion. Kliniske varianter af den primære Epstein-Barr-virusinfektion kan forekomme i en asymptomatisk form, i form af et åndedrætssyndrom eller infektiøs mononukleose. Kronisk EBV-infektion - i form af slettede former og kronisk aktiv Epstein-Barr-virusinfektion.

Symptomer på Epstein-Barr-virussen hos voksne

Hos voksne forekommer Epstein-Barr-virusinfektion oftest som infektiøs mononukleose (MI). Sygdommens latente (inkubation) periode varierer mellem 4-7 uger. I de fleste tilfælde begynder sygdommen akut med en stigning i temperatur til febertal og en stigning i symptomer på forgiftning. Det kliniske symptomkompleks inkluderer flere karakteristiske syndromer - lymfoproliferativ (læsioner i næsehornshinden, akut adenoiditis, betændelse i mandlen, faryngitis med hypertrofi af lymfoide væv); lymfadenopati (lymfeknudsyndrom) og hepatosplenomegalysyndrom. Deres dannelse tager i gennemsnit 5-8 dage.

  • Syndrom for nederlag i næsehornshinden. Dens tidlige manifestation er faryngitis med svær hypertrofi af det nasopharyngeale lymfoide væv, manifesteret ved adenoiditis, åndedrætsbesvær gennem næsen, snorken i søvn og ondt i halsen. Et karakteristisk symptom på myokardieinfarkt er betændelse i mandlen, der manifesteres ved hyperæmi i slimhindens slimhinde og hyperplasi af lymfoide follikler i svælgkransen. Det kan forekomme i en katarrhal, lacunar eller ulcerøs nekrotisk form med langvarig bevarelse af raids (op til 7-14 dage), nogle gange af fibrinøs karakter. I tilfælde af sekundær infektion observeres ulcerøs og ulcerøs nekrotisk aflejring på overfladen af ​​mandlerne, hvis hyperplasi når II-III graden.
  • Lymfeknudsyndrom. Det manifesterer sig som en fremherskende og typisk stigning i de anteroposterior lymfeknuder. Mindre almindeligt er flere grupper af lymfeknuder involveret i processen, herunder bronchiale / mesenteriske. Knudepunkterne er mobile, tætte, smertefri / moderat smertefulde, huden over dem ændres ikke, hævelse omkring lymfeknuderne i det subkutane væv er ikke karakteristisk, i nogle tilfælde er vævspastiness. Cervikal lymfadenopati hos nogle patienter kan være ledsaget af lymfostase, manifesteret af pastaagtige øjenlåg eller åndedræt i ansigtet.
  • Hepatosplenomegalysyndrom. Splenomegalie udvikler sig fra sygdoms anden uge, cirka hos 50% af patienterne og vedvarer i lang tid, og hepatomegali er karakteristisk i de fleste tilfælde.
  • Exanthema syndrom. Det er registreret hos 10-18% af patienterne, vises på sygdomens 5-10. dag og manifesterer sig med et rigeligt plettet papular eller hæmoragisk udslæt, undertiden sammenløst med lokalisering på ekstremiteterne, bagagerum, ansigt. I nogle tilfælde hævelse og kløe i ansigtet. Varigheden af ​​udslætperioden overstiger ikke 10 dage, og den modsatte udvikling sker gradvist i løbet af 1-2 ugers sygdom og kan være ledsaget af skrælning.

Atypiske former for MI:

  • Slettet: udbytte i form af akutte luftvejssygdomme med svagt udtrykte hurtigt passerende symptomer.
  • Asymptomatisk: forekommer med mangel på symptomer og diagnosticeres i spyt eller lymfocytter ved laboratorieanalysemetoder - PCR.
  • Visceral form: kendetegnet ved en alvorlig forløb, der involverer det centrale / perifere nervesystem og hjerte-kar-systemer, nyrer, binyrerne i processen.

Et tilbagefald af MI betragtes som genoptagelse af kliniske symptomer på sygdommen 30-60 dage efter sygdommen.

Symptomer på kronisk EBVI er ekstremt polymorf. Manifesteres ofte ved svaghed, langvarig subfebril tilstand af ukendt oprindelse, lymfadenopati, arthralgi / myalgia, ømhed i lymfeknuder. Kronisk træthed bemærkes. Sygdommen har et bølgelignende forløb, der bemærkes ofte stratifikationer af opportunistiske infektioner.

Kronisk aktiv EBVI er kendetegnet ved symptomer, der ligner infektiøs mononukleose, men de er mindre udtalt, og sygdommens varighed er mere end 6 måneder. Meget mindre ofte manifesteres kronisk aktiv EBVI ved hepatitis, lungebetændelse, uveitis, knoglemarvshypoplasi. Hos patienter med svær immunmangel er der risiko for at udvikle generelle former for EBV-infektion, som er kendetegnet ved skade på centralnervesystemet (encephalitis, meningitis, cerebellar ataxi) og andre indre organer (glomerulonephritis, myocarditis, svær hepatitis).

Symptomer på Epstein Barr-virussen hos børn

I de fleste tilfælde hos børn består symptomerne på Epstein-Barr-virusinfektion af understøttende kliniske syndromer, der er karakteristiske for voksne. Imidlertid er primær infektion med virussen hos næsten 50% af børnene asymptomatiske. Infektiøs mononukleose hos børn har lignende karakteristiske syndromer, men sygdomsforløbet har nogle træk.

Først og fremmest forkortes inkubationsperioden til 10-20 dage. Sygdommen fortsætter med et mere udtalt forgiftningssyndrom (høj kropstemperatur), en stigning i adenoid vegetation, hyperplasi af mandler 3-4 grader, asthenovegetative lidelser, hypertrofi af de submandibulære lymfeknuder. Hos næsten 40% af børnene forekommer akut EBVI i form af en blandet infektion (med herpes simplex-vira, cytomegalovirus, streptokokker, stafylokokker, Klebsiella, klamydia eller med bakterieforbundelser), hvilket efterlader et aftryk på de kliniske manifestationer.

De kliniske symptomer på kronisk EBVI hos børn er kendetegnet ved et tilbagevendende langt løb og manifesteres af svaghed, subfebril tilstand, sværhedsgrad i næsevejr, sved, smerter i led / muskler, ondt i halsen, udslæt, svimmelhed, hovedpine, hoste, tyngde i den rigtige hypokondrium, depression, følelsesmæssig la, søvnforstyrrelse, svær asthenisk syndrom. Epstein Barr-syndrom hos børn forekommer ofte med udvikling af tonsillitis, adenoiditis, hepatosplenomegaly af forskellig sværhedsgrad. I de fleste tilfælde har symptomerne en bølget manifestation.

Tests og diagnostik

Materiale til laboratorieundersøgelser er: blod, sputum, urin, spyt, skrabninger fra halsen, pinde fra nasopharynx. Laboratoriediagnostik inkluderer bestemmelse af antistoffer mod antigener af EB-virussen i blodet og påvisning af DNA og hypertension.

Epstein Barr-virustesten (en serologisk metode til bekræftelse af EBV-infektion) inkluderer laboratorieundersøgelser til bestemmelse af specifikke antistoffer i blodserumet. Derudover giver den identificerede type antistoffer dig mulighed for at bestemme stadiet for den infektiøse proces.

Dekryptering af en blodprøve for Epstein Barr-virus (ELISA):

  • Tilstedeværelsen af ​​IgM-antistoffer mod VCA-kapsidantigenet er en serologisk markør for akut infektion (vedvarer i 75% af patienter med blod i op til 3 måneder).
  • Tilstedeværelsen af ​​IgG-antistoffer mod EBNA-kerneantigenet (IgG-positivt) er en serologisk markør for afslutningen af ​​det akutte infektionsstadium.
  • Tilstedeværelsen af ​​IgG-antistoffer mod VCA tjener som en serologisk markør for EBV-infektion..

Det følgende er en oversigtstabel over tilstedeværelsen af ​​antistoffer i blodet og en opdeling af deres tilstedeværelse på forskellige stadier af sygdommen.

  • Blodprøve - en klassisk klinisk og laboratorie-manifestation af EBV-infektion er leukocytose med absolut lymfocytose i kombination med tilstedeværelsen af ​​mere end 10% af atypiske mononukleære celler (CD-8 T-lymfocytter).
  • Metoden til PCR (polymerasekædereaktion) - giver dig mulighed for at bestemme tilstedeværelsen af ​​EBV-DNA i blodplasmaet på det meget tidlige infektionsstadium, når antistoffer mod antigenerne af virussen endnu ikke er bestemt (vinduesperiode). En af de mest effektive metoder til diagnosticering og overvågning af EBV-infektion, især hos immunkompromitterede individer og børn under 2 år.

Behandling mod Epstein-Barr-infektion

Først og fremmest, hvor behandles patienter med EBV-infektion? I de fleste tilfælde er isolering af patienten på hospitalet ikke påkrævet, og behandling udføres på ambulant basis. Indlæggelse er kun indikeret i tilfælde af langvarig vedvarende feber, luftvejsobstruktion, svær anæmi, tonsillitis syndrom, mavesmerter og i tilfælde af neurologiske, kirurgiske og hæmatologiske komplikationer.

Epstein Barr-behandling for voksne

Til dags dato forbliver spørgsmålet om, hvordan man behandler EBV-infektion hos voksne, diskutabelt. De fleste forfattere mener, at det med et mildt / moderat forløb af EBV er tilrådeligt at anbefale en generel eller semi-bed regimen til patienter. Moderne data viser, at den ofte anbefalede urimeligt strenge sengeleje ledsages af et længe tilstedeværende asthenisk syndrom og forlænger restitutionstiden. Sengeleje kan kun anbefales i feberperioden. I den akutte periode af sygdommen - isolering af patienten.

Med et mildt forløb kan behandlingen begrænses til vedligeholdelsesbehandling, herunder med alvorligt ubehag i svelget, skylning med antiseptiske opløsninger i kombination med Lidocaine / Xylocaine, passende hydrering. Symptomatisk behandling udføres:

Et diskutabelt spørgsmål er ordinationen af ​​antivirale lægemidler til patienter med EBVI. Der er en liste over medikamenter, der har en hæmmende effekt på replikationen af ​​Epstein-Barr-virussen i cellekultur. Disse stoffer inkluderer:

  • acykliske nukleosidanaloger (Valaciclovir, Acyclovir, Ganciclovir, Penciclovir, Famciclovir, Valganciclovir), som hæmmer aktiviteten af ​​EB-DNA-polymerase;
  • acykliske nukleotidanaloger (Adefovir, Zidofovir);
  • pyrophosphatanaloger (Foscarnet, Phosphonoacetylsyre).

Det er dog vigtigt at forstå, at de fleste af symptomerne ikke er direkte relateret til den direkte cytopatiske virkning af EB-virussen, men skyldes den medierede immunopatologiske respons fra B-lymfocytter inficeret med virussen, som er placeret i cellerne i væv fra de berørte organer og i blodet. Derfor har nogle af dem (nukleosidanaloger - Acyclovir, Ganciclovir) ikke en udtalt klinisk effekt på sværhedsgraden / varigheden af ​​symptomerne. Når man ordinerer antivirale medikamenter, skal det forstås, at den kliniske effektivitet af disse lægemidler afhænger af den korrekte fortolkning af symptomerne på sygdommen, stadiet i den infektiøse proces og (meget vigtig) cyklus af virussen i hvert trin.

De fleste eksperter mener, at udnævnelsen af ​​antivirale lægemidler til milde og moderate former for kurset er upraktisk. Indikationer for deres anvendelse kan være et alvorligt / kompliceret forløb af sygdommen hos immunkompromitterede patienter til forebyggelse af EBV-associeret leukoplakia og B-celle lymfoproliferation.

Ved den komplekse behandling af EBVI anbefales introduktion af immunglobuliner (intravenøst) - (Alfaglobin, Immunovenin, Gammar-P, Gabrilobin, Sandoglobulin, Intraglobin, Pentaglobin) og rekombinante alfa-interferoner (Roferon-A, Intron A, Reaferon-EU). I svære former for sygdommen kan cycloferon anvendes som en interferoninducer..

Det er modstridende med at ordinere antibakterielle lægemidler. Ifølge de fleste forfattere er udnævnelsen af ​​antibiotika kun berettiget med tilsætning af en bakteriel infektion eller komplikationer (lungebetændelse, pleurisy). Valget af lægemiddel afhænger af mikroorganismernes følsomhed over for mandlerne for antibiotika.

Ved kronisk EBVI med udvikling af asthenisk syndrom ordineres adaptogener (eleutherococcus, rhodiola rosea, ginseng, aralia, citrongræs, ingefær), komplekse vitamin- og mineralpræparater (Vitrum, Multi-tabs, Centrum, Vibovit, Sana-sol).

Behandlingen af ​​Epstein-Barr-virussen hos børn adskiller i princippet ikke fra principperne for voksenbehandling, derfor skal du, når du vælger, hvad du skal behandle barnet, fokusere på de medikamenter, der er givet ovenfor med dosisjustering under hensyntagen til barnets alder / kropsvægt. Yevgeny Komarovskaya i sine programmer og på forskellige websteder (Komarovsky forum) siger, at immunitet hos børn i de fleste tilfælde er i stand til at modstå EB-virus, og at flertallet af børn ikke har brug for antiviral behandling og immunostimulerende midler, og barnets krop er i stand til at klare virussen alene. En velkendt læge mener, at grundlaget for behandlingen bør være symptomatisk terapi, sengeleje, varm, rig drikke, for at undgå udvikling af svær rus.

Læs Om Hudsygdomme

Røde prikker på huden - årsager, diagnostiske metoder og tip til, hvordan man slipper af med prikker (105 fotos)

Herpes

Mange er allerede vant til, at de problemer, der opstår på huden, er meget farlige. Enhver rødme eller pigmentering, hævelse osv.

Indikationer og instruktioner til brug af tetracyclin salve - sammensætning, virkning, bivirkninger, analoger og pris

Melanom

Mennesker i alle aldre er tilbøjelige til hudsygdomme, uanset deres generelle helbred.

Zaedi i mundens hjørner: årsager og behandling hos voksne

Atheroma

Angulitis, der populært kaldes jamming, betragtes af mange som en børnesygdom, men dette er langt fra tilfældet..Sådanne smertefulde sår, dækket med en tør skorpe og placeret i mundens hjørner, forekommer hos voksne, bare sjældnere end hos børn.